WNIOSEK

...........................................................                                                            Gdynia, ……………………….                                         miejscowość, data

Data wpływu
Numer rejestracyjny
Pieczęć, podpis

..........................................................................
Imię i nazwisko lub nazwa właściciela   

..........................................................................

.........................................................................                                                                              
                      adres właściciela                                                                                                            

.........................................................................                                                                                     
  nr PESEL lub REGON/data urodzenia                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                     PREZYDENT MIASTA GDYNI                                                                     
Wnoszę o rejestrację - czasową rejestrację w celu ......................................................................................
- wyrejestrowanie*** następującego pojazdu:
1. Rodzaj pojazdu i przeznaczenie .....................................................................................................................
2. Marka, typ, model...........................................................................................................................................
3. Rok produkcji.................................................................................................................................................
4. Numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia).....................................................................................
5. Numer silnika ..................................................................................................................................................
6. Dotychczasowy numer rejestracyjny ..............................................................................................................
7. Numer karty pojazdu ......................................................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1..........................................................................................................................................................................
2..........................................................................................................................................................................
3..........................................................................................................................................................................
4..........................................................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................................................
6..........................................................................................................................................................................
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu:..................................................................................... ****

.......................................................
podpis właściciela
* - numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca,
** - datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL,
*** - niepotrzebne skreślić
**** - wypełnia właściciel, jeśli zwraca się o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych