Gdynia, dnia ...............................

Zgłoszenie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych 
prowadzonej przez Miasto Gdynia

Na podstawie art. 168 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020 r. poz. 910) zgłaszam:

1. Nazwa szkoły lub placówki......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
2. Adres szkoły lub placówki (dokładny adres wraz kodem pocztowym, telefon, e-mail, strona internetowa).................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
3. Dodatkowe miejsca prowadzenia zajęć (w przypadku gdy zajęcia prowadzone są również w innych miejscach niż wymienione w pkt 2)...............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
4. Osoba prowadząca szkołę lub placówkę (fizyczna lub prawna)..............................................................................
.....................................................................................................................................................................................
5. Adres miejsca zamieszkania w przypadku fizycznej osoby prowadzącej lub siedziby w przypadku prawnej osoby prowadzącej (dokładny adres z kodem pocztowym, telefon, e-mail)................................................................
.....................................................................................................................................................................................
6. Adres właściwego urzędu skarbowego....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
7. Typ szkoły lub placówki ……………………………………………………………………………………….. …………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. System kształcenia*(podkreślić właściwe): stacjonarny, zaoczny
9. Szkoła kształci *(podkreślić właściwe): dzieci, młodzież, dorosłych
10. Zakres kształcenia/działania………………………………………………………………............................................
.....................................................................................................................................................................................
11. Zawody lub profile zawodowe w jakich szkoła będzie kształcić (w przypadku szkół zawodowych)
.....................................................................................................................................................................................
12. Maksymalna liczba miejsc w szkole lub placówce.................................................................................................
13. Data rozpoczęcia funkcjonowania szkoły lub placówki .........................................................................................
14. Szkoła ubiega się o nadanie uprawnień szkoły publicznej z dniem rozpoczęcia działalności 
      *(podkreślić właściwe): tak lub nie 
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ZAŁĄCZNIKI DO ZGŁOSZENIA:
•	statut szkoły lub placówki (opracowany zgodnie z art. 172 ust. 2 ustawy Prawo oświatowe)
•	dane dotyczące kwalifikacji pracowników pedagogicznych i dyrektora, przewidzianych do zatrudnienia szkole lub placówce 
•	dokument informujący o dysponowaniu lokalem
•	informacja osoby prowadzącej o zapewnieniu warunków lokalowych umożliwiających prowadzenie zajęć dydaktyczno-wychowawczych, realizację innych zadań statutowych, realizację praktycznej nauki zawodu, bezpieczne i higieniczne warunki nauki i pracy 
•	pozytywne opinie dot. bezpieczeństwa i higieny w szkole lub placówce (Sanepid, Straż Pożarna)
•	zobowiązanie do przestrzegania wymagań określonych w art. 14 ust 3 ustawy Prawo oświatowe 
•	pozytywna opinia kuratora (w przypadku szkoły ubiegającej się o nadanie uprawnień szkoły publicznej)
•	pozytywna opinia ministra właściwego ds. zdrowia (w przypadku szkoły medycznej ubiegającej się  o nadanie uprawnień szkoły publicznej)

                                                                                                                                                   .....................................................................
                                                                                                                                        (podpis osoby prowadzącej)